Eingeschränkte ovarielle Reserve und ICSI

Einleitung

Eine reduzierte ovarielle Reserve kann bereits vorliegen, obwohl eine Frau weiterhin regelmäßig ihre Monatsblutung bekommt und ihre Eierstöcke grundsätzlich noch “funktionieren”. In diesem Fall ist vor allem die Anzahl der noch vorhandenen Eizellen beziehungsweise Follikel reduziert. Die Zyklusfunktion kann dabei noch vollständig erhalten sein.

Der folgende fiktive Fall beschreibt ein junges Paar, bei dem eine deutlich eingeschränkte ovarielle Reserve mit einer eingeschränkten Spermienqualität des Partners zusammentrifft. Die Kombination beider Faktoren führt dazu, dass eine ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) als sinnvoller Behandlungsansatz gewählt wurde.

Das Wichtigste in Kürze

• Eine 33-jährige Patientin stellte sich gemeinsam mit ihrem 36-jährigen Partner wegen unerfüllten Kinderwunsches vor.
• Die Patientin hatte regelmäßige Monatszyklen und keine typischen Beschwerden eines Östrogenmangels.
• Trotzdem zeigten AMH (Anti-Müller-Hormon) und AFC (Antralfollikelcount, Anzahl der kleinen antralen Follikel) eine deutlich eingeschränkte ovarielle Reserve.
• Beim Partner zeigte das Spermiogramm eine eingeschränkte Beweglichkeit der Spermien.
• Aufgrund der Kombination aus geringer Eizellzahl und eingeschränkter Spermienqualität wurde eine ICSI durchgeführt.
• Bei der hormonellen Stimulation konnten nur wenige Eizellen gewonnen werden.

Ausgangssituation

Die 33-jährige Patientin stellte sich gemeinsam mit ihrem 36-jährigen Partner in unserem Kinderwunschzentrum vor.

Das Paar hatte seit ungefähr einem Jahr einen Kinderwunsch. Die Patientin berichtete über regelmäßige Zyklen von etwa 28 Tagen. Ihre Monatsblutungen waren unverändert, und es bestanden keine Hitzewallungen, Schlafstörungen oder andere Beschwerden, die auf einen ausgeprägten Östrogenmangel hingedeutet hätten.

Da die Patientin erst 33 Jahre alt war, hatten beide zunächst nicht mit einer relevanten Einschränkung der weiblichen Fruchtbarkeit gerechnet.

Die erste Untersuchung brachte jedoch einen unerwarteten Befund.

Diagnostik und relevante Befunde

Im Rahmen der Kinderwunschdiagnostik wurde unter anderem die ovarielle Reserve untersucht.

Das AMH (Anti-Müller-Hormon) war deutlich erniedrigt. Auch im transvaginalen Ultraschall zeigte sich auf beiden Seiten nur eine geringe Anzahl an kleinen antralen Follikeln.

Der AFC (Antralfollikelcount) beschreibt die Anzahl der im Ultraschall sichtbaren kleinen Follikel in beiden Eierstöcken und ist neben dem AMH einer der wichtigsten Marker für die Beurteilung der ovariellen Reserve.

Bei der Patientin lag eine deutlich eingeschränkte ovarielle Reserve vor.

Auch der Partner wurde untersucht. Das Spermiogramm zeigte eine eingeschränkte Beweglichkeit der Spermien.

Medizinische Einschätzung

Die Befunde bedeuteten für das Paar nicht, dass eine Schwangerschaft mit den eigenen Keimzellen grundsätzlich unmöglich war.

Die Patientin ovulierte weiterhin und hatte regelmäßige Zyklen. Die eingeschränkte ovarielle Reserve bedeutete vor allem, dass bei einer hormonellen Stimulation wahrscheinlich weniger Eizellen gewonnen werden konnten als bei einer Frau gleichen Alters mit durchschnittlicher ovarieller Reserve.

Wichtig war daher eine realistische Aufklärung: Ein niedriger AMH-Wert oder ein niedriger AFC sagt vor allem etwas über die zu erwartende Anzahl gewinnbarer Eizellen aus. Diese Werte sind dagegen keine direkte Aussage darüber, ob eine Frau grundsätzlich schwanger werden kann. Das Alter bleibt für die reproduktive Prognose ein besonders wichtiger Faktor.

Zusätzlich bestand beim Partner eine relevante Einschränkung der Spermienqualität.

Damit trafen zwei Herausforderungen aufeinander: wenige erwartete Eizellen auf der einen und wenige beziehungsweise eingeschränkt bewegliche Spermien auf der anderen Seite.

Warum wurde eine ICSI durchgeführt?

Die ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) ist eine spezielle Form der künstlichen Befruchtung.

Bei einer klassischen IVF (In-vitro-Fertilisation, Befruchtung außerhalb des Körpers) werden Eizellen und aufbereitete Spermien im Labor zusammengebracht. Die Samenzelle muss anschließend selbstständig in die Eizelle eindringen.

Bei der ICSI wird dagegen eine einzelne geeignete Samenzelle ausgewählt und direkt in die Eizelle injiziert.

Bei diesem Paar war insbesondere die Kombination aus geringer erwarteter Eizellausbeute und eingeschränkter Spermienqualität ausschlaggebend für die Wahl der ICSI.

Da bei der Patientin voraussichtlich nur wenige Eizellen zur Verfügung stehen würden, wollte man die vorhandenen reifen Eizellen möglichst gezielt mit geeigneten Spermien behandeln. Gleichzeitig war aufgrund des eingeschränkten Spermiogramms nicht davon auszugehen, dass eine klassische IVF unter diesen Umständen die beste Option darstellen würde.

Die ICSI wurde daher in diesem konkreten Fall als sinnvoller Ansatz gewählt.

Behandlungsverlauf

Nach ausführlicher Beratung begann die Patientin mit einer kontrollierten hormonellen Stimulation der Eierstöcke.

Das Ziel war, mehrere der vorhandenen Follikel gleichzeitig zur Reifung zu bringen und dadurch mehr als eine Eizelle für die Behandlung zu gewinnen.

Während der Ultraschallkontrollen zeigte sich, dass die Reaktion der Eierstöcke erwartungsgemäß zurückhaltend war. Am Tag der Eizellentnahme konnten schließlich drei Eizellen gewonnen werden.

Von den drei gewonnenen Eizellen waren zwei reif und konnten mittels ICSI behandelt werden.Bei beiden Eizellen wurde jeweils eine geeignete Samenzelle des Partners direkt in die Eizelle injiziert. Eine der beiden Eizellen wurde erfolgreich befruchtet und entwickelte sich anschließend zu einem Embryo weiter. Der Embryo wurde einige Tage nach der Befruchtung in die Gebärmutter übertragen.

Leider kam es im ersten Versuch nicht zu einer Schwangerschaft. Das Paar benötigte insgesamt 3 Therapiezyklen, nach dem 3. Zyklus war der Schwangerschaftstest positiv.

Die anschließende Ultraschalluntersuchung bestätigte eine intakte frühe Schwangerschaft.

Ergebnis und medizinische Einordnung

Der Fall zeigt, dass eine deutlich eingeschränkte ovarielle Reserve auch bei einer jungen Frau mit regelmäßigen Zyklen vorliegen kann. Eine eingeschränkte ovarielle Reserve kann die Kinderwunschbehandlung erschweren und verschärft die Relevanz des Faktors Zeit in Bezug auf Behandlung und Entscheidungsfindung maßgeblich. Die Herausforderung liegt insbesondere darin, dass pro Behandlungszyklus möglicherweise nur wenige Eizellen gewonnen werden können.

Was können Paare aus diesem Fall mitnehmen?

• Ein niedriger AMH-Wert bedeutet nicht automatisch Unfruchtbarkeit.
• Auch eine deutlich eingeschränkte ovarielle Reserve bedeutet nicht, dass keine Schwangerschaft mit eigenen Eizellen möglich ist.
• Umgekehrt sollte ein unauffälliger AMH-Wert auch nicht als Garantie für eine hohe Fruchtbarkeit verstanden werden.
• Die ovarielle Reserve beschreibt vor allem die Quantität der vorhandenen Eizellen beziehungsweise Follikel. Sie ist nicht gleichbedeutend mit der Eizellqualität. Für die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft und insbesondere für die Wahrscheinlichkeit einer gesunden Geburt spielt das Alter eine zentrale Rolle.
• Und schließlich zeigt der Fall auch: Ein erfolgloser erster oder zweiter Versuch bedeutet nicht automatisch, dass eine Behandlung keine Aussicht auf Erfolg hat. Je nach Ausgangssituation können mehrere Behandlungszyklen erforderlich sein.

Exkurs: Eingeschränkte ovarielle Reserve versus POI

Die Begriffe eingeschränkte ovarielle Reserve und POI (Premature Ovarian Insufficiency, vorzeitige Einschränkung der Eierstockfunktion) werden manchmal synonym verwendet. Medizinisch beschreiben sie jedoch unterschiedliche Situationen.

Bei einer eingeschränkten ovariellen Reserve geht es vor allem um die Anzahl der noch vorhandenen Eizellen. Die Reserve kann bereits deutlich reduziert sein, obwohl die Eierstöcke weiterhin “funktionieren”. Die betroffene Frau kann deshalb regelmäßige Monatszyklen haben und weiterhin Eisprünge bekommen. Häufig zeigen sich ein niedriger AMH-Wert (Anti-Müller-Hormon) und eine geringe Anzahl an sichtbaren Antralfollikeln im Ultraschall. Das FSH (follikelstimulierendes Hormon) kann dabei durchaus im Normalbereich liegen.

Für den Kinderwunsch bedeutet eine eingeschränkte ovarielle Reserve insbesondere, dass bei einer hormonellen Stimulation möglicherweise nur wenige Follikel und damit nur wenige Eizellen gewonnen werden können. Sie bedeutet jedoch nicht automatisch, dass eine Schwangerschaft mit eigenen Eizellen nicht möglich ist. Auch ein niedriger AMH-Wert ist keine direkte Aussage darüber, ob eine Frau grundsätzlich schwanger werden kann.

Eine POI (Premature Ovarian Insufficiency) beschreibt dagegen eine vorzeitige Einschränkung der Funktion der Eierstöcke vor dem 40. Lebensjahr. Typischerweise kommt es dabei zu unregelmäßigen oder ausbleibenden Monatsblutungen und zu entsprechenden hormonellen Veränderungen, insbesondere einem erhöhten FSH-Wert. Die Eierstockfunktion ist also nicht nur hinsichtlich der Anzahl der verfügbaren Eizellen eingeschränkt, sondern insgesamt vorzeitig beeinträchtigt.

Deshalb gilt: Ein niedriger AMH-Wert allein bedeutet keine POI. Für die Beurteilung müssen immer Zyklusverlauf, Hormonwerte, Ultraschallbefunde und das gesamte klinische Bild gemeinsam betrachtet werden.