Azoospermie, erfolglose TESE und anschließende Samenspende

Einleitung

Ein 36-jähriger Mann stellte sich gemeinsam mit seiner 34-jährigen Partnerin in unserem Kinderwunschzentrum vor. Das Paar versuchte seit etwa zwei Jahren, eine Schwangerschaft zu erreichen. Bei den Untersuchungen zeigte das Spermiogramm des Mannes wiederholt keine Spermien im Ejakulat.

Verschiedene mögliche Ursachen einer Azoospermie wurden untersucht, ohne dass sich ein eindeutiger Grund für den Befund feststellen ließ. Damit wurde im fiktiven Fall von einer idiopathischen Azoospermie ausgegangen.

Eine operative Gewinnung von Spermien aus dem Hodengewebe wurde als Möglichkeit besprochen. Bei der durchgeführten TESE konnten jedoch ebenfalls keine Spermien gefunden werden.

Damit stand das Paar vor der Frage, welche Möglichkeiten für eine Schwangerschaft mit den eigenen Eizellen der Partnerin und ohne Verwendung der Spermien des Mannes bestehen. Nach ausführlicher Beratung entschied sich das Paar schließlich für eine Behandlung mit Spendersamen.

Das Wichtigste in Kürze

• Mann: 36 Jahre, Frau: 34 Jahre
• Kinderwunsch seit etwa zwei Jahren
• Relevanter Befund: wiederholt nachgewiesene Azoospermie
• Ursache im fiktiven Fall: idiopathische Azoospermie, trotz umfassender Diagnostik ohne eindeutige Ursache
• Diagnostik: wiederholte Spermiogramme, körperliche Untersuchung, Hormonanalysen und genetische Diagnostik
• Behandlung: operative Spermiengewinnung mittels TESE
• Ergebnis: keine verwertbaren Spermien im Hodengewebe gefunden
• Weitere Möglichkeit: heterologe Samenspende
• Fiktives Ergebnis: Schwangerschaft nach einer Kinderwunschbehandlung mit Spendersamen

Ausgangssituation

Das Paar berichtete über regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehr ohne Eintritt einer Schwangerschaft. Bei der Partnerin waren im fiktiven Fall keine relevanten Auffälligkeiten bekannt.

Beim Mann war zunächst ein Spermiogramm durchgeführt worden. Dabei konnten keine Spermien nachgewiesen werden. Da ein einzelnes Spermiogramm nicht ausreicht, um eine Azoospermie sicher zu beurteilen, wurde die Untersuchung wiederholt. Auch bei der erneuten Untersuchung fanden sich weder im Ejakulat noch nach Aufarbeitung der Probe Spermien.

Damit lag eine Azoospermie vor. Darunter versteht man das vollständige Fehlen von Spermien im Ejakulat. Wichtig ist dabei die Unterscheidung zwischen einer sogenannten obstruktiven Azoospermie, bei der Spermien grundsätzlich produziert, aber aufgrund eines Verschlusses nicht in das Ejakulat gelangen, und einer nicht-obstruktiven Azoospermie, bei der die Spermienproduktion selbst deutlich eingeschränkt ist.

Im vorliegenden Fall ergab die weitere Abklärung keinen eindeutigen Hinweis auf eine bestimmte Ursache. Daher wurde die Azoospermie als idiopathisch bezeichnet.

Welche Ursachen kann eine Azoospermie haben?

Eine Azoospermie kann verschiedene Ursachen haben. Für die weitere Behandlung ist insbesondere entscheidend, ob eine Abflussstörung oder eine Störung der Spermienproduktion vorliegt.

Bei einer obstruktiven Azoospermie werden im Hoden grundsätzlich Spermien gebildet. Sie erreichen das Ejakulat jedoch beispielsweise aufgrund eines Verschlusses der Samenwege nicht. Mögliche Ursachen sind:

• angeborenes Fehlen oder Fehlbildungen der Samenleiter
• Verschlüsse des Nebenhodens oder der Samenwege als Folge von Entzündungen oder Infektionen
• frühere Operationen
• eine vorausgegangene Sterilisation
• bestimmte angeborene Veränderungen, beispielsweise bei Veränderungen des CFTR-Gens

Bei der nicht-obstruktiven Azoospermie liegt dagegen eine eingeschränkte oder nahezu vollständig fehlende Spermienproduktion im Hoden vor. Mögliche Ursachen sind unter anderem:

• genetische Veränderungen (bspw. Klinefelter-Syndrom, Mikrodeletionen des Y-Chromosoms)
• hormonelle Störungen
• Erkrankungen oder Verletzungen des Hodens
• vorausgegangene Chemotherapie oder Bestrahlung
• schwere Infektionen oder Entzündungen
• bestimmte Medikamente oder toxische Einflüsse

In manchen Fällen bleibt die genaue Ursache trotz ausführlicher Diagnostik unklar! In einem solchen Fall spricht man von einer idiopathischen Azoospermie.

Diagnostik der Azoospermie

Die Diagnostik beginnt mit einer ausführlichen Anamnese. Dabei werden unter anderem frühere Erkrankungen, Operationen, Infektionen, Medikamente, Chemotherapien oder Bestrahlungen sowie die Entwicklung während Pubertät und Sexualanamnese berücksichtigt.

Anschließend wird das Spermiogramm untersucht. Bei einer vermuteten Azoospermie wird die Untersuchung wiederholt und die Samenprobe sorgfältig aufgearbeitet, um auch sehr wenige vorhandene Spermien nicht zu übersehen.

Eine körperliche Untersuchung durch eine Urologen oder Urologin kann zusätzliche Hinweise auf die Ursache geben. Dabei werden unter anderem Hodengröße, Nebenhoden und Samenleiter beurteilt. Bei Verdacht auf eine obstruktive Azoospermie können zusätzlich bildgebende Untersuchungen der Hoden und Samenwege durchgeführt werden. Je nach Befund können weitere Untersuchungen notwendig sein.

Ergänzend werden Hormonwerte bestimmt. Insbesondere FSH, LH und Testosteron können Hinweise darauf geben, ob eine Störung der Spermienproduktion oder eine hormonelle Ursache vorliegt.

Bei einer Azoospermie können außerdem genetische Untersuchungen relevant sein. Dazu gehören insbesondere eine Chromosomenanalyse beziehungsweise ein Karyogramm sowie – bei entsprechender Konstellation – die Untersuchung auf Mikrodeletionen des Y-Chromosoms sowie die Analyse des CFTR-Gens.

Im fiktiven Fall ergab die Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, wiederholten Spermiogrammen, Hormonanalysen, Ultraschall und genetischer Diagnostik keinen eindeutigen Hinweis auf eine konkrete Ursache. Die Azoospermie wurde deshalb als idiopathisch eingeordnet.

Was ist eine TESE und warum wurde sie durchgeführt?

Bei einer Azoospermie stellt sich zunächst die Frage, ob im Hoden trotzdem noch Spermien gebildet werden.

Eine Möglichkeit, dies zu untersuchen und gleichzeitig Spermien für eine Kinderwunschbehandlung zu gewinnen, ist die TESE (Testikuläre Spermienextraktion). Dabei wird in einem kleinen operativen Eingriff Hodengewebe entnommen und anschließend im Labor untersucht. Werden darin bewegliche und für die Befruchtung geeignete Spermien gefunden, können diese für eine ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) verwendet werden. Bei der ICSI wird ein einzelnes Spermium direkt in eine Eizelle eingebracht.

Im vorliegenden fiktiven Fall konnte trotz umfassender Diagnostik keine eindeutige Ursache für die Azoospermie gefunden werden. Da eine Restaktivität der Spermienproduktion nicht sicher ausgeschlossen werden konnte, wurde dem Patienten eine operative Spermiengewinnung mittels TESE angeboten.

Das Paar wurde darüber aufgeklärt, dass mit der TESE zwar die Möglichkeit besteht, Spermien für eine anschließende ICSI zu gewinnen, ein Erfolg jedoch nicht garantiert werden kann. Insbesondere bei einer stark eingeschränkten Spermienproduktion kann es vorkommen, dass im entnommenen Hodengewebe keine verwertbaren Spermien gefunden werden.

Im vorliegenden Fall wurde die TESE durchgeführt. Trotz sorgfältiger Untersuchung des gewonnenen Hodengewebes konnten keine für eine ICSI geeigneten Spermien gefunden werden. Damit war eine Behandlung mit den eigenen Spermien des Patienten nicht möglich.

Welche Möglichkeiten bestehen nach einer erfolglosen TESE?

Nach dem erfolglosen Eingriff wurden gemeinsam mit dem Paar verschiedene Möglichkeiten besprochen.

Eine erneute operative Suche nach Spermien hätte in diesem Fall nur eine eingeschränkte Erfolgsperspektive geboten. Eine erneute TESE wäre deshalb nicht der nächste sinnvolle Schritt gewesen.

Alternativ konnte das Paar über eine Behandlung mit Spendersamen informiert werden. Bei einer Samenspende wird der Kinderwunsch mit den Eizellen der Partnerin und Spendersamen behandelt. Je nach individueller Situation kann Spendersamen für eine Insemination, IVF oder ICSI eingesetzt werden.

Samenspende bei einem heterosexuellen Paar in Deutschland

Bei einer heterologen Samenspende stammt das verwendete Sperma nicht vom sozialen oder rechtlichen Partner der Frau, sondern von einem Samenspender.

Für ein heterosexuelles Paar ist eine Behandlung mit Spendersamen in Deutschland grundsätzlich möglich. Entscheidend sind unter anderem die medizinische Indikation, die Behandlung in einer dafür geeigneten medizinischen Einrichtung sowie die umfassende Aufklärung des Paares.

Vor der Verwendung von Spendersamen müssen die Empfängerin und ihr Partner über die Besonderheiten der heterologen Samenspende aufgeklärt werden. Dies erfolgt teilweise im Rahmen der ärztlichen Behandlung sowie bei einer zusätzlichen rechtlichen und psychosozialen Beratung.

Warum war die Samenspende in diesem Fall eine sinnvolle Option?

Nach der erfolglosen TESE war klar, dass mit den eigenen Spermien des Mannes im aktuellen Behandlungskonzept keine ICSI durchgeführt werden konnte.

Da die Partnerin im fiktiven Fall über eine ausreichende ovarielle Funktion verfügte und keine wesentlichen weiblichen Fertilitätsfaktoren vorlagen, konnte die Behandlung mit ihren eigenen Eizellen und Spendersamen erfolgen.

Das Paar wurde darüber aufgeklärt, dass die Samenspende zwar keine genetische Vaterschaft des Partners ermöglicht, aber eine Schwangerschaft mit der eigenen Eizelle der Partnerin und damit eine genetische Verwandtschaft zwischen der Mutter und dem Kind ermöglicht.

Neben den medizinischen Aspekten wurden deshalb auch psychosoziale und familiäre Fragen angesprochen. Dazu gehörten insbesondere der Umgang mit der Samenspende innerhalb der Partnerschaft, die Frage nach einer offenen Kommunikation gegenüber dem zukünftigen Kind und die Bedeutung des späteren Rechts des Kindes auf Kenntnis seiner Abstammung.

Nach dieser Beratung entschied sich das Paar gemeinsam für die Behandlung mit Spendersamen.

Behandlungsverlauf

Bei der Partnerin wurde zunächst die für die geplante Behandlung erforderliche kinderwunschmedizinische Diagnostik durchgeführt.

Da im fiktiven Fall keine wesentlichen Einschränkungen der weiblichen Fruchtbarkeit vorlagen, wurde nach Überprüfung der Eileiterdurchgägngigkeit zunächst eine Behandlung mit Spendersamen im Rahmen einer Insemination besprochen.

Nach entsprechender Vorbereitung wurde Spendersamen einer zugelassenen Samenbank verwendet. Die Behandlung verlief zunächst ohne Schwangerschaft. Nach einem weiteren Behandlungszyklus kam es zu einer Schwangerschaft.

Die Schwangerschaft wurde anschließend mittels Ultraschall bestätigt und verlief im weiteren fiktiven Verlauf zeitgerecht.

Ergebnis und medizinische Einordnung

Der Fall zeigt beispielhaft, dass eine Azoospermie nicht immer auf eine eindeutig erkennbare Erkrankung zurückgeführt werden kann. Auch nach umfassender Diagnostik kann die Ursache unklar bleiben.

Im vorliegenden fiktiven Fall wurde aufgrund der fehlenden Spermien im Ejakulat zunächst versucht, Spermien direkt aus dem Hodengewebe zu gewinnen. Die TESE blieb jedoch erfolglos.

Damit war eine Behandlung mit den eigenen Spermien des Mannes nicht möglich. Die Samenspende stellte deshalb eine alternative Möglichkeit dar, den Kinderwunsch mit den eigenen Eizellen der Partnerin weiterzuverfolgen.

Der Fall verdeutlicht außerdem, dass eine erfolglose TESE nicht bedeutet, dass keine weiteren Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Die Entscheidung für eine Samenspende ist jedoch eine sehr persönliche Entscheidung, bei der medizinische, rechtliche und psychosoziale Aspekte gemeinsam betrachtet werden sollten.

Was können Paare aus diesem Fall mitnehmen?

• Azoospermie bedeutet nicht automatisch, dass überhaupt keine Spermien im Hoden vorhanden sind.
• Eine Azoospermie sollte durch eine strukturierte Diagnostik abgeklärt werden.
• Mögliche Ursachen sind unter anderem genetische, hormonelle, anatomische und erworbene Faktoren.
• Auch nach umfassender Diagnostik kann die Ursache einer Azoospermie unklar bleiben. Dann spricht man von einer idiopathischen Azoospermie.
• Eine operative Spermiengewinnung kann versucht werden, garantiert aber keinen Erfolg.
• Nach einer erfolglosen TESE können je nach individueller Situation andere Möglichkeiten wie eine Behandlung mit Spendersamen besprochen werden.
• Eine Samenspende ist eine persönliche Entscheidung und sollte neben medizinischen auch rechtliche und psychosoziale Aspekte berücksichtigen.
• Ein einzelner erfolgreicher oder erfolgloser Behandlungsverlauf lässt keine sichere Aussage über die Chancen anderer Paare zu.